减轻看病负担 27种昂贵特药纳入医保报销

8月11日，记者从市医保局获悉，根据省人社厅日前印发的《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》有关规定，我市也同步从今年起，将主要用于治疗肺癌、乳腺癌、白血病等临床治疗大病的27种昂贵特殊药品纳入到医保，将会有越来越多的大病患者享受到这种特药待遇。

三类大病患者可享受待遇

据介绍，这27种特殊药品中，有抗肿瘤品种23种，主要用于治疗乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾细胞癌、结直肠癌等。特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症等三大类的患者。

根据《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码（2017年版）》规定，特殊药品有明确的限定病种和适应症，我市明确，将严格执行特殊药品限定病种和适应症，不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围，也不得扩大或调整限定的适应症范围。

其中，关于适应症中“不能手术”的具体范围包括：初诊时原发病灶不能手术的患者；初诊时原发病灶行减瘤手术，但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者；既往原发病灶手术切除过，再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

为规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量，对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种（药品说明书明确需配伍使用的特药除外）。

使用7种特药需有基因检测报告

虽然可将27种药品纳入医保，但在使用过程中对享受的对象还是有些约束，需要提供一些“硬件”。按照规定,特药使用备案所需材料包括《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》；疾病证明书原件；基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书。使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等7种特药时,原则上需有基因检测报告。其中,胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需基因检测报告。HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗,需提供三级以上医疗机构出具的免疫组化HER2报告或基因检测Fish阳性的报告。2018年1月1日前已完成特药使用备案的患者,后续同种特药使用备案时可不提供基因检测报告。

特药支付不设立起付标准和个人先行自付比例

参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用，执行全省统一的医保结算价格，纳入基本医疗保险（或离休干部医药费用单独统筹）基金报销，不设立起付标准和个人先行自付比例。

城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%，离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付，不设立个人先行自付比例，支付比例与基本医保一致，超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。

经基本医保和大病保险基金支付后，特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付，个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。

符合特药使用条件的异地就医参保人员，可根据异地就医的实际情况允许其第一次使用特药治疗后补办特药备案。各地将逐步实现省内异地特药直接结算。

已备案的参保人员所需特药，由参保人员持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到所选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

参保患者持卡与特药定点药店即时结算，只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药、须委托代理人取药的，须提供本人和代理人的有效身份证件，并登记相应信息。

参保人员申请特药待遇资格后，其使用特药治疗期限以特药责任医师根据参保人员临床治疗评估情况而定。